Form Konfirmasi Pembayaran

Harap diisi sesudah Anda melakukan transfer pembayaran ke rekening Kami.
Yang bertanda ( * ) wajib diisi.

Invoice ID

Waktu Transfer *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

Jumlah Transfer * (Rp)

Ke Rekening *

BCA :76751367xx a/n Andhi Wardhana ChimbNiaga :90260048xxx a/n Andhi Wardhana Muamalat :on request a/n Andhi Wardhana

Untuk memudahkan pengecekan dana yang Anda transfer, harap isi nama bank asal dan atas nama rekening asal dana tersebut ditransfer.

Nama Bank Asal *

Atas Nama Rekening *

Nama Anda *

Alamat Email *

Ket. Tambahan

Kode Keamanan*

 

Kode Keamanan tidak terbaca? Refresh